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La cartella clinica - La lettera di dimissione - La scheda sanitaria individuale
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Le cartelle cliniche, le lettere di dimissione e le schede sanitarie sono strumenti usati quotidianamente da tutte le categorie professionali mediche. Eppure, numerosi processi civili e penali nonché procedimenti deontologici ci richiamano ad una sconcertante realtà: la larga maggioranza dei medici ha più esperienza ed affinità con gli strumenti tecnologici (siano essi il semplice sfigmomanometro o la complessa tomografia) rispetto a questi altri strumenti che raccolgono e trasmettono informazioni.

La legislatura italiana, anche in questo campo, non è né prodiga di indicazioni né univoca negli orientamenti: è comunque possibile riprendere alcuni concetti su cui esiste un consenso pressoché unanime. (Chi fosse interessato ad una esauriente disamina del problema può consultare la "Guida all'esercizio professionale" della FNOMCeO pag. 303 e successive) dalla quale riprendiamo il materiale qui proposto.

Il Segretario
Riccardo De Gobbi

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La cartella clinica

Definizione:
La cartella clinica si può definire come il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche e delle analisi effettuate, quelli delle terapie praticate e infine la diagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale.

Responsabilità:
Secondo il DPR n. 128 del 27.3.69 il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all'archivio centrale. La direzione sanitaria deve essere infatti fornita di un archivio clinico, e tra i compiti del direttore sanitario vi è anche quello di vigilare sull'archivio delle cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale.
Il DPR 14 marzo 1974 n. 225 rammenta che è precipuo compito anche dell'infermiere professionale di conservare "tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali", oltre che la possibilità di annotare "sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza" al pari di quanto, limitatamente alle proprie competenze, può fare l'infermiere generico.

Definizione giuridica:
Numerose pronunce della Suprema Corte, hanno riconosciuto alla cartella clinica il possesso di tutti i requisiti propri dell'atto pubblico che, se dotato di certezza legale, implicherebbe per il giudice un vincolo di verità su ciò che il pubblico ufficiale vi ha attestato, sempre che la parte privata, che vi ha interesse, intenti una querela per falso, mirante ad accertare appunto la falsità del documento. Il definire la cartella clinica come atto pubblico di fede privilegiata comporta una serie di conseguenze sul piano giuridico, di non lieve portata: l'applicazione degli artt. 479 e 476 CP per il falso ideologico e materiale nella previsione della pena più grave, l'eventuale responsabilità per omissione o rifiuto di atti d'ufficio ex art. 328 CP ovvero per rivelazione di segreto d'ufficio ex art. 326 CR La dottrina è tuttavia orientata nel senso di riconoscere alla cartella clinica la natura di atto pubblico "inidoneo a produrre piena certezza legale, non risultando dotato di tutti i requisiti richiesti dall'art. 2699 CC e facente quindi fede fino a prova contraria. Viene così escluso che la cartella clinica possa qualificarsi come semplice attestazione di verità o di scienza tale da assumere la configurazione di certificazione ai sensi degli artt. 477 e 489 CP.
Diversamente occorre argomentare in ordine alla natura giuridica della cartella clinica delle case di cura private che può avere una duplice natura giuridica: "se è inerente a prestazioni sanitarie per le quali la casa di cura privata è convenzionata con l'unità sanitaria locale, la sua natura giuridica è la stessa della cartella clinica degli stabilimenti pubblici; nel caso invece di case di cura private non convenzionate, la cartella clinica ivi redatta non è altro che un semplice promemoria privato dell'attività diagnostica e terapeutica svolta, e non riveste carattere di atto pubblico e nemmeno di certificazione: perché infatti si possa parlare di certificazione, occorre che il contenuto della cartella clinica attesti fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità".
Dal punto di vista dell'inquadramento penalistico pertanto, pur essendo l'attività libero-professionale svolta dal medico all'interno di una casa di cura privata inquadrabile come un servizio di pubblica necessità, la falsità ideologica della cartella clinica ivi redatta, che non ha, come detto, natura giuridica di certificazione, non è punibile ai sensi dell' art. 481. CP (falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità).

I requisiti formali
Il DPCM 27 giugno 1986 detta principi in tema di compilazione della cartella clinica, che possono servire da generico riferimento e ausilio anche per uno schematico approccio alla documentazione sanitaria da esibire in ambito pubblicistico.
Nella compilazione della cartella debbono risultare per ogni ricoverato le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi. Le cartelle cliniche, firmate dal medico curante e sottoscritte dal medico responsabile di raggruppamento, dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione sanitaria.
Così come già ricordato, traspare in tutta evidenza che la cartella deve essere completa di tutti i dati significativi relativi alla degenza del paziente e deve riflettere quanto effettivamente è stato per lui fatto.
Ulteriore valore ricostruttivo del significato contenutistico della cartella clinica è fornito dalla Suprema Corte allorché ammonisce essere tale documento un "diario diagnostico-terapeutico, nel quale vanno annotati fatti di giuridica rilevanza quali i dati anagrafici ed anamnestici del paziente, gli esami obiettivi, di laboratorio e specialistici, le terapie praticate, nonché l'andamento, gli esiti e gli eventuali postumi della malattia (Cass. Pen. Sez. Un., 27 marzo 1992).

Il valore documentario
Oltre che nei requisiti formali la funzione certificatoria è da considerare anche nella sua parte sostanziale componendosi in essa i requisiti di veridicità, di completezza, di correttezza formale e di chiarezza. Devesi altresì ricordare l'importanza da consegnare al tempo di redazione della cartella clinica, che per "sua natura è un acclaramento storico contemporaneo".
Le annotazioni vanno pertanto fatte contemporaneamente all'evento descritto. Essa deve essere redatta in pendenza di degenza (salvo ovviamente le annotazioni relative al decesso) e secondo la sequenza cronologica della registrazione di eventi, per cui l'incalzare dei fatti" riduce sensibilmente la possibilità di registrazioni tardive. Infatti la contestualità può non essere intesa in maniera rigorosa, ma nel rispetto di alcuni limiti temporali, quali un equo tempo di riflessione clinica, il rispetto della sequenza cronologica nella registrazione degli eventi e l'estensione in pendenza di degenza.
Recente giurisprudenza (1983, 1987), afferma che: "la cartella clinica adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue che (all'infuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici" (Cass. Pen.).
Il fondamentale rilievo della cartella clinica è sottolineato dal nuovissimo Codice di Deontologia Medica che qualifica come dovere professionale la sua redazione in forma chiara "con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole di buona pratica clinica" dovendo essa contenere "oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate".

La conservazione della cartella clinica
In ordine alla conservazione del documento una circolare del Ministero della Sanità (n. 900 2/AG 454/260), emanata il 19 dicembre 1986 stabilisce che "le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale ?indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico-sanitario".
"In merito alla conservazione, presso l'archivio delle istituzioni sanitarie, delle radiografie" continua la circolare del Ministero della Sanità "non rivestendo esse il carattere di atti ufficiali, si ritiene che potrà essere sufficiente un periodo di venti anni". In analogia a quanto stabilito per le radiografie, si ritiene che la restante documentazione diagnostica possa essere assoggettata allo stesso periodo di conservazione diventi anni previsto per le radiografie stesse, finché non intervengano eventuali ulteriori disposizioni a modificare il limite predetto.

La circolazione della cartella clinica
Conflittualità deontologiche emergono in tema di circolazione della cartella clinica posto che, oltre all'interessato, altri possono avere diritto ad ottenerne copia. La normativa cui fare riferimento è il DPR n. 128 del 1969 che all' art. 5 prevede il rilascio agli aventi diritto individuabili oltre che:

- nel paziente stesso;
- alla, persona fornita di delega conformemente alle disposizioni di legge;
- in tutti i soggetti appartenenti al servizio sanitario pubblico;
- al medico curante;
- negli enti previdenziali;
- nell'autorità giudiziaria;
- mentre più discusso è tale diritto, per gli enti di patronato e per la PS.

Il complesso di norme derivate dalla Legge n. 675 del 31 dicembre 1996 sulla tutela della privacy si applica in maniera chiara alla registrazione dei dati sensibili (inerenti cioè la salute e la vita sessuale della persona) di cui la cartella clinica costituisce la massima espressione applicativa.

La lettera di dimissione
Il DPR n. 128 del 1969 ricorda e raccomanda la presenza di una lettera di dimissione nonché specifica che per ogni paziente deve essere formulata la diagnosi di dimissione e un elenco di tutte le più importanti attività cliniche effettuate durante il ricovero nonché un resoconto di tutte le operazioni effettuate.
Le più recenti norme sulla tutela della privacy stabiliscono che il destinatario diretto della lettera di dimissioni dev'essere il medico curante cui compete informare e seguire poi il paziente a domicilio.

La scheda sanitaria
Non si può infine non rammentare la scheda sanitaria individuale, espressamente prevista all'art. 19, lettera d, dell'Accordo collettivo nazionale per la regolamentazione dei rapporti con i medici di medicina generale, ai sensi dell'articolo 48 della Legge 23 dicembre 1978 n. 833: "la tenuta e l'aggiornamento di una scheda sanitaria individuale a esclusivo uso del medico, quale strumento tecnico professionale che, oltre a migliorare la continuità assistenziale, consenta al medico di collaborare a eventuali indagini epidemiologiche mirate, da attivare sulla base di programmi nazionali o regionali, sentito il Comitato ex art. 37 e concordati con i sindacati medici di categoria maggiormente rappresentativi a livello regionale".
Sempre all'art. 19 del succitato Accordo, 3° co., si ricorda che è compito del medico di medicina generale di eseguire, "... nei riguardi dei propri assistiti, le seguenti prestazioni sulla base della propria competenza e a richiesta delle ULS (...) c) compilazione della parte anamnestica e aggiornamento dei libretti di rischio (...)".