Perche' una Guida ad una corretta certificazione ?

Nelle Società semplici l'atto medico è generalmente una relazione tra due persone basata su un sentimento di fiducia reciproca: in questo tipo di relazione il principale strumento comunicativo è il linguaggio verbale, accompagnato ed integrato dalla mimica, dalla gestualità e dalle varie manifestazioni del linguaggio corporeo. La lingua scritta compare come strumento per fornire notizie od istruzioni ad altre figure sanitarie (ricordiamo gli speziali ed i cerusici…).

Nelle Società complesse la lingua scritta, su supporto cartaceo e recentemente anche con strumenti telematici, assume un ruolo via via maggiore, talora preponderante, nella relazione medico-paziente.

La lingua scritta, priva di tutta la ricchezza e la suggestione comunicativa del linguaggio verbale,deve assumere una organizzazione formale molto ben definita per poter trasmettere con precisione e senza possibilità di equivoci tutte le informazioni che è necessario trasmettere nel corso di una attività tanto complessa quanto la moderna pratica medica.

In particolare, nella attività di certificazione, ove il medico attesta sotto propria responsabilità la sussistenza o la non esistenza di determinate caratteristiche o di determinati requisiti, la articolazione formale del certificato assume una importanza di assoluto rilievo, tanto da poterne inficiare la correttezza e la validità sostanziale.

In altre parole, non è sufficiente la buona fede di chi redige il certificato: esso deve attenersi a precise regole formali per evitare inesattezze ed espressioni equivoche che possano conferire alla certificazione significati diversi da quelli originari o possano addirittura suscitare il sospetto di una certificazione compiacente .

In ambito ordinistico, le segnalazioni di possibili inesattezze od irregolarità nella certificazione, sono sempre più frequenti: abbiamo pertanto ritenuto utile predisporre una “Guida” ad una corretta redazione dei certificati.

Questa breve guida ricorderà le fonti legislative e deontologiche, elencherà i requisiti formali di una corretta certificazione e proporrà una versione corretta di tutti principali tipi di certificazione.

Infine, dato che da ogni errore è possibile trarre degli insegnamenti, impareremo dagli errori più frequentemente commessi dagli altri (visto che, come è noto, gli errori li commettono sempre e solo gli altri), ciò che NON bisogna scrivere, in particolare nei certificati di malattia .

Dott. Riccardo De Gobbi

Alla stesura del documento hanno collaborato:

Dott. Benato Maurizio Presidente,
Dott. De Gobbi Riccardo Consigliere Segretario,
Sig.ra Boischio Giovannella, Dott. Minante Damiano, personale amministrativo dell'Ordine.

 

Il Certificato Medico è la forma più diffusa di documentazione dell'attività medica. Esso è una testimonianza scritta su fatti e comportamenti tecnicamente apprezzabili e valutabili, la cui dimostrazione può produrre affermazione di particolari diritti soggettivi previsti dalla legge, ovvero determinare particolari conseguenze a carico dell'individuo e della società, aventi rilevanza giuridica e/o amministrativa.

 

Il certificato è destinato a conferire rilevanza giuridica nei confronti di terzi a fatti che il medico accerta come veri.

La certificazione di qualsivoglia condizione deve sempre e comunque essere preceduta dalla valutazione clinica del paziente. Il Codice Deontologico impone al medico di redigere certificati solo con affermazioni che derivano da constatazioni dirette. E' importante ricordare che il dato clinico deve essere tenuto ben distinto dai sintomi lamentati o comunque da quanto riferito dal paziente.

Rientrano tra i possibili contenuti del certificato medico anche alcuni eventi fondamentali della vita di un individuo quali nascita e decesso , quando il medico sia stato chiamato a constatarlo di persona .

In particolare l'art. 24 del Codice Deontologico: "Il medico è tenuto a rilasciare al cittadino certifcazioni relative al suo stato di salute che attestino dati clinici direttamente constatati e/o oggettivamente documentati..”
Per i medici pubblici ufficiali e per gli incaricati di pubblico servizio il rifiuto alla certificazione può configurarsi come omissione di atti d'ufficio.

 

Il certificato può assumere natura giuridica diversa a seconda dei suoi contenuti e del ruolo esercitato dal medico certificante, a cui conseguono diverse responsabilità.

La natura giuridica del certificato può rientrare in una delle tre ipotesi:
- atto pubblico redatto attraverso la certificazione obbligatoria
- certificato amministrativo rilasciato nell'esercizio delle funzioni pubbliche
- scrittura privata rilasciata in regime libero-professionale, durante il quale il medico non svolge funzioni pubbliche.

 

Il medico di medicina generale nell'esercizio delle funzioni pubbliche, attualmente derivanti dal DPR 270/2000, è stato qualificato dalla giurisprudenza agli effetti della legge penale come pubblico ufficiale (art.357 c.p.) o incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.). Invece durante lo svolgimento di attività libero-professionale il medico è qualificabile come esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 c.p.) per il quale sono previste pene meno severe in caso di illeciti nella redazione del certificato medico.

La distinzione tra atto pubblico (art. 2699 c.c.) e certificazione amministrativa è stata precisata dalla sentenza n. 257 del 3.7.1989 della Cassazione Penale sez. V ed è rilevante per la maggiore severità con cui vengono puniti gli illeciti nella redazione degli atti pubblici:

nell'atto pubblico si attestano fatti compiuti dal medico con funzioni pubbliche o avvenuti in sua presenza (es. prescrizione su ricettario regionale di accertamenti diagnostici; certificato di morte e dell'identificazione delle relative cause, certificato di idoneità alla guida di autoveicoli, certificato di idoneità al porto d'armi).

Mentre nella certificazione amministrativa ( certificazioni redatte in qualità di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio come, per esempio, i certificati di idoneità all'attività sportiva agonistica ) il medico con funzioni pubbliche attesta fatti da lui rilevati o conosciuti nell'ambito della sua attività.

Va rilevato che sia l'atto pubblico che la certificazione amministrativa si fondano sul presupposto essenziale che il medico li rediga nell'esercizio delle funzioni di pubblico ufficiale (art. 357 c.p.) o incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.).

 

Alcuni certificati vanno redatti in bollo; sono, invece, esenti da bollo i certificati per uso privato, quelli scolastici, per beneficenza, per uso militare e per assicurazioni sociali. Il rilascio del certificato ad estranei oppure anche la certificazione di circostanze non richieste dall'interessato e che questi intenda che non siano rese note può integrare gli estremi di "rivelazione di segreto professionale".

 

(Il medico che li redige ha la funzione di “pubblico ufficiale”)

(Ai sensi dell'art.357 del C.P. sono PUBBLICI UFFICIALI coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa formando o concorrendo a formare, con la loro volontà, la volontà sovrana dello Stato o di un altro Ente Pubblico presso il quale sono chiamati ad esplicare mansioni con poteri di imperio.)

Sono atti pubblici che presuppongono l'avvenuta visita medica la prescrizione su ricettario regionale di accertamenti diagnostici (sentenza n. 412 del 14.1.1985 della Cassazione Penale, sez. V ), il certificato di morte e dell'identificazione delle relative cause (sentenza n. 8496 del 17.10.1983 della Cassazione, sez. V Penale) e il certificato di idoneità alla guida di autoveicoli ( sentenza n. 9228 del 22.11.1979 e sentenza n. 1429  del 15.11.1984 della Cassazione, sez. V Penale) e il certificato di idoneità al porto d'armi (DM 28.4.1998 in GU n. 143 del 22.6.1998).

 

(Il medico che li redige ha la funzione di “incaricato di pubblico servizio”)

INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO: esercizio di un pubblico servizio in caso di attività esecutiva del tutto sussidiaria sfornita di potere d'imperio.

Sono considerate certificazioni amministrative: la prescrizione di farmaci su ricettario regionale (sentenza n. 6752 del 7.6.1988 della Cassazione Penale Sez. Unite e sentenza n. 8051 del 1.6.1990 della Cassazione Penale, sez. IV), e le altre certificazioni redatte in qualità di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio come, per esempio, i certificati di idoneità all'attività sportiva agonistica di cui al D.M. Sanità 18.2.1992 per gli atleti non professionisti e di cui al D.M. Sanità 13.3.1995 per gli atleti professionisti.

Va rilevato che i certificati di idoneità allo sport agonistico possono essere rilasciati solo da medici specialisti o accreditati, ai sensi del D.L. n. 633/1979 convertito in legge n. 33/1980.

Ugualmente, i certificati attestanti l'esonero all'uso delle cinture di sicurezza per controindicazione derivante da malattia possono essere rilasciati solo dai medici dipendenti o incaricati dell'SSN ai sensi della legge 4 agosto 1989 e non dai medici di medicina generale, salvo i casi certificanti lo stato di gravidanza o la statura inferiore a cm. 150.

 

(Il medico che li redige ha la funzione di “esercente un servizio di pubblica necessità”)

ESERCENTE UN SERVIZIO DI PUBBLICA NECESSITA': il medico LIBERO PROFESSIONISTA che nell'esercizio delle sue funzioni (che rispondono indubbiamente ad esigenze pubbliche x es. la tutela della salute pubblica) rappresenta soltanto l'interesse del suo paziente e non quello di Amministrazioni pubbliche.

Sono considerate scritture private (art. 2702 c.c.) le certificazioni redatte dal medico in qualità di libero professionista, definito come esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 c.p.). Per esempio:

- i certificati di assenza di controindicazioni per l'esercizio dell'attività sportiva non agonistica ai sensi del D.M. Sanità del 28.2.1983;

- la proposta di ricovero coatto per pazienti psichiatrici di cui alla legge n. 180/1978 (sentenza n. 18341 del 2.12.1983 della Cassazione Penale, sez. V) indirizzata al Sindaco, redatta da medico libero-professionista;

- i certificati per l'interruzione volontaria di gravidanza di cui alla legge n. 194/78;

- la constatazione di decesso;

- i certificati di malattia per uso assicurativo privato.

 

- la veridicità: il certificato deve attestare quanto personalmente constatato dal medico;
- la chiarezza: certificato deve essere redatto con scrittura e termini comprensibili, la terminologia deve essere intelligibile e riguardare fatti oggetto della certificazione.
- la completezza: intestazione o timbro del medico certificante, generalità del paziente l’oggetto della certificazione, oggetto della certificazione (diagnosi-prognosi), data e luogo dell’atto, firma del medico certificante

Il certificato deve essere redatto senza correzioni e abrasioni che possano far sorgere il dubbio di successive alterazioni o contraffazioni dell'atto: nel caso in cui una correzione si rendesse indispensabile, questa va indicata a chiare lettere e controfirmata con firma leggibile. Dal Codice Deontologico art. 24: “ …Egli (il medico ndr) è tenuto alla massima diligenza, alla più attenta e corretta registrazione dei dati e alla formulazione di giudizi obiettivi e scientificamente corretti”.

Il rilascio del certificato direttamente al paziente oggetto della certificazione rende implicita la sussistenza del consenso informato da parte del richiedente.

 

I principali illeciti nelle certificazioni mediche sono:
1 - FALSO MATERIALE
2 - FALSO IDEOLOGICO
3 - TRUFFA
4 - VIOLAZIONE DELLA PRIVACY O DEL SEGRETO PROFESSIONALE

 

Il medico con funzioni pubbliche risponde di falso materiale (art. 476 c.p. in atto pubblico e art. 477 c.p. in certificazione amministrativa) se nella redazione del certificato commette alterazioni o contraffazioni mediante cancellature, abrasioni, aggiunte successive miranti a far apparire adempiute le condizioni richieste per la sua validità.

Il medico che svolge una attività libero-professionale, risponde invece in caso di falso materiale all'art. 485 c.p.,articolo nel quale sono previste pene meno severe rispetto a quelle indicate a carico del medico con funzioni pubbliche.

 

Il medico con funzioni pubbliche risponde di falso ideologico (art. 479 c.p. in atto pubblico e art. 480 c.p. in certificazione amministrativa) se il giudizio diagnostico espresso nel certificato medico si fonda su fatti esplicitamente dichiarati o implicitamente contenuti nel giudizio stesso, che siano non rispondenti al vero, sempre che ciò sia conosciuto da colui che ne fa attestazione, secondo la sentenza n. 11482 del 24.5.1977 della Cassazione, sez. VI.

In sintesi, costituisce il reato di falso ideologico l'attestazione di fatti non corrispondenti al vero e coscientemente diversi da quelli rilevati.

Il medico che svolge attività libero-professionale in caso di falso ideologico risponde all'art. 481 del c.p. anche in questo caso le pene previste sono meno severe.

Nota Bene: Presupposto essenziale di questi reati è il dolo (l'intenzionalità ): se il contenuto non corrispondente al vero del certificato deriva da errore commesso in buona fede (per esempio: giudizio interpretativo errato di fatti riportati con corrispondenza al vero) il medico non è più imputabile di falso ideologico.

La distinzione tra diagnosi falsa e diagnosi errata nel certificato medico ai fini della legge penale è stata definita dalla sentenza del 18 marzo 1999 della Cassazione sezione Penale V:

- è falsa la certificazione che si basa su premesse oggettive non corrispondenti al vero,

- è invece errata se risulta inattendibile l'interpretazione data per motivare il giudizio clinico.

La Cassazione con sentenza del 14.12.1977 ha ritenuto colpevole del reato di cui all'art. 481 c.p.(falso ideologico) il medico che compila un certificato di morte senza aver visitato la salma.

Il Tribunale di Modena con sentenza del 15.3.1964 ha stabilito la colpevolezza di cui all'art. 481 c.p. a carico di un medico che aveva attestato il falso per rimuovere un ostacolo al trasporto della salma di un paziente deceduto, favorendo così i congiunti, pur senza trarne vantaggio personale, ma eludendo in tal modo le norme di polizia mortuaria, anche se per un fine apparentemente umanitario.

 

E' la certificazione che tende con terminologia volutamente imprecisa e criptica ad alterare una situazione o minimizzandola o rendendola comunque sproporzionata.

Tale certificazione, non corrispondendo a requisito di veridicità , da un punto di vista giuridico si configura sempre come dichiarazione mendace e perciò come reato di falsità ideologica!

Per la Corte di Cassazione (sezione V sentenza 18 marzo 1999 numero 352) le false attestazioni e certificazioni sull'esistenza o l'aggravamento di patologie rientrano nel contesto del falso in atto pubblico.
Trattandosi di un delitto contro la fede pubblica, il reato è consumato con il solo rilascio del certificato, anche se il fine prefissato non viene raggiunto.

 

Il certificato medico può determinare la costituzione di diritti a favore del richiedente con possibili oneri risarcitori a carico di terzi, tra cui anche lo Stato, ed è perciò, per sua propria natura soggetto a verifica. Di conseguenza false attestazioni possono costituire anche il reato di truffa.

L'Ente Pubblico può ovviamente esercitare una azione di rivalsa nei confronti del Medico per il danno patrimoniale: questa procedura si aggiunge a quella penale ed è forse ancora più temibile di quest'ultima per il medico che non abbia agito correttamente.

A titolo esemplificativo ricordiamo la Sentenza del 28/6/04 della Corte dei Conti della Regione Umbria che ha condannato due medici di famiglia a risarcire la ASL di Terni con cifre superiori ai 500.000 €uro : tale somma non corrispondeva a quella indebitamente incassata dai medici, ma era invece l'importo stabilito per il danno patrimoniale e per il danno alla immagine subiti dalla ASL.

 

I contenuti del certificato medico sono coperti dal segreto professionale ai sensi dell'art. 9 del Codice di Deontologia Medica e della legge 196 del 2003.

Il contenuto della certificazione deve riportare ciò che il paziente consente che sia reso noto nel rispetto della privacy e del segreto professionale, ma ovviamente nei limiti della verità, chiarezza e completezza dei fatti.

La violazione del segreto, in assenza di giusta causa, è punita dall'art. 622 c.p., se compiuta da un medico durante la libera-professione e viene invece punita più severamente, dall'art. 326 c.p., se commessa da un medico con funzioni pubbliche.

Va rilevato che lo stesso rilascio di certificazioni a soggetti diversi dall'interessato,senza il suo preventivo consenso, può costituire una forma di violazione del segreto professionale e della privacy.

 

Chi sceglie la professione del medico deve essere costantemente consapevole che ogni suo atto, per quanto semplice ed apparentemente banale, è carico di implicazioni etiche, giuridiche e spesso amministrative-gestionali.

Deve quindi prestare la massima attenzione ed il massimo impegno in ogni momento della propria attività : nella funzione ordinistica si è costantemente osservato che se il medico opera sistematicamente con diligenza, perizia e prudenza, le possibilità di errore od omissione si riducono considerevolmente ed in una eventuale sede di giudizio, sia disciplinare che penale, vengono generalmente riconosciute ed evidenziate le caratteristiche della buona pratica clinica o comunque del corretto agire, con ovvie ed evidenti conseguenze positive per il medico oggetto di procedimento.

Fin qui abbiamo passato in rassegna tutti i requisiti formali di una corretta certificazione. Presentiamo ora alcuni esempi di certificazioni non corrette: esse vogliono rappresentare degli esempi da NON imitare o, se vogliamo, fornire alcuni spunti per una riflessione su tutte le delicate implicazioni dell’attività certificativa.

Esempi di certificazioni non corrette

 

La ricetta medica è un atto certificativo che presuppone uno stato di malattia o comunque di sofferenza del soggetto, che necessita pertanto della terapia prescritta. La ricetta ha dunque da un lato natura certificativa per la parte che attesta il diritto dell'assistito alla erogazione dei medicinali, dall'altra natura autorizzativa nei confronti dell'amministrazione che erogherà, tramite il Servizio Farmaceutico, la prestazione richiesta. Tale duplice natura riguarda anche la richiesta di prestazioni diagnostiche.

E' importante ricordare la duplice valenza di questi atti in quanto le eventuali irregolarità potranno avere tanto rilievo amministrativo che rilievo giuridico civile e/o penale.

Un certificato od una ricetta falsa potranno quindi essere perseguite a livello deontologico, a livello amministrativo, a livello penale, a livello civile (risarcimento).

La ricetta va compilata su carta intestata o su eventuale specifico modulo, in modo chiaro, non diversamente dal certificato, con grafia leggibile, onde evitare che difficoltà d'interpretazione da parte del farmacista possano creare errori nell'individuazione del farmaco, esponendo a rischio la salute stessa del paziente; deve essere datata e sottoscritta dal medico.

E' buona norma accompagnare la ricetta alle indicazioni con le modalità e la posologia di assunzione dei farmaci prescritti.

 

1. FNOMCEO: “Guida all’Esercizio Professionale per i Medici-Chirurghi e gli Odontoiatri” CG Edizioni Medico Scientifiche 2003
2. T.Feola: “Responsabilità Legale del Medico di Medicina Generale” Minerva Medica Editore 1999
3. M.Perelli Ercolini, R. Mantovani: “Breve Guida per il Medico di Medicina Generale” Media-Med Edizioni 2004
4. M. Marin: “Certificazioni Mediche” dal Sito: www.univadis.it