NOTE AIFA 2004
(REVISIONE DELLE NOTE CUF)
Premessa
La
classificazione dei medicinali autorizzati all’immissione in commercio, per
l’individuazione di quelli che possono essere erogati a totale carico del
Servizio sanitario nazionale, è stata realizzata con la Legge 24 dicembre 1993,
n. 537 e con conseguenti provvedimenti applicativi del Ministero della Salute.
La Commissione Unica del Farmaco (CUF) è stata investita del compito e della
responsabilità di elaborare i testi di tali provvedimenti applicativi.
Con i
provvedimenti «Revisione delle note» del 7 agosto 1998, la CUF ha riesaminato e modificato la prima
edizione delle Note.
Nel
corso degli ultimi anni, con vari provvedimenti, le Note sono state
ulteriormente modificate e integrate.
Si è
reso pertanto necessario procedere a questa terza revisione complessiva delle
Note CUF, che ha richiesto un lungo e approfondito lavoro di revisione della
letteratura scientifica.
Revisione periodica delle «Note CUF»
La
revisione periodica delle «Note CUF» ha il duplice obiettivo di adeguare
tempestivamente il contenuto delle Note all’evoluzione delle conoscenze – fatti
salvi eventuali casi di motivata urgenza che esigano un adeguamento immediato –
e di evitare continui aggiornamenti in tempi imprevedibili.
Come
più volte precisato, la CUF ribadisce che le «Note» si caratterizzano come
strumenti di indirizzo volti a definire, quando opportuno, gli ambiti di
rimborsabilità, senza interferire con la libertà di prescrizione. In alcuni
casi esse tendono a orientare le scelte terapeutiche a favore di molecole più
efficaci e sperimentate, rispetto a medicinali di seconda scelta che presentano
un profilo di efficacia e di sicurezza meno definito.
L’elaborazione
e la finalità delle «Note» non sono una anomalia nazionale; al contrario, esse
sono in linea con la prassi di autorità regolatorie europee e di altri paesi,
rivestendo il significato di un indispensabile sostegno ad una corretta
attività professionale.
Nel
rispetto dei principi sopra esposti la CUF ha proceduto a questa terza
revisione completa delle «Note», abolendo quelle non più attuali.
Criteri
di stesura delle «Note CUF»
I criteri che hanno guidato la
stesura delle Note si riferiscono in particolare ai seguenti casi:
a. quando
un farmaco è autorizzato per diverse indicazioni cliniche, di cui solo alcune
per patologie rilevanti;
b. quando
il farmaco è finalizzato a prevenire un rischio che è significativo solo per
uno o più gruppi di popolazione;
c. quando
il farmaco si presta non solo a usi di efficacia documentata, ma anche a usi
impropri.
In ogni caso il contenuto delle note
CUF non modifica, né può modificare, le informazioni contenute nella scheda
tecnica delle singole specialità medicinali.
Ove viene specificato che la rimborsabilità
dei medicinali inclusi nella nota è soggetta alla definizione di una diagnosi e
di un piano terapeutico, si intende che quest’ultimo viene trasmesso in copia
al medico di medicina generale e al settore farmaceutico della ASL di
appartenenza del paziente.
Il metodo
Le
note si ispirano ai criteri della medicina basata sulle prove di evidenza.
Si
fondano cioè sui risultati di sperimentazioni cliniche randomizzate,
possibilmente multiple, criticamente esaminate e su una valutazione complessiva
dei dati clinico- epidemiologici disponibili.
Il
testo “regolatorio” di ogni singola Nota (executive summary) è accompagnato da
un testo articolato dove sono riportate le motivazioni e i criteri applicativi
delle singole Note e dalle voci bibliografiche essenziali, che hanno
scientificamente motivato l’assunzione delle decisioni in merito.
In
questa terza revisione delle Note si è posta molta attenzione a semplificare lo
stile della redazione e a facilitare l’interpretazione, usando un linguaggio ed
una terminologia più strettamente correlate e vicine alla pratica della
medicina generale.
Il percorso
Il
criterio ispiratore del percorso seguito è stato quello di creare un clima di
condivisione scientifica e culturale del «sistema Note», capace di favorire una
ragionata flessibilità d’uso delle note stesse e di evitare contrasti e
rigidità applicative che potrebbero tradursi in disagi e inconvenienti per i
pazienti.
Il percorso adottato è stato il seguente:
1.
incontri propedeutici alla revisione
con le organizzazioni professionali più rappresentative (Ordine dei medici e
componenti mediche di medicina generale e ospedaliere, farmacisti privati e
ospedalieri), finalizzati ad un confronto approfondito sulle questioni di
carattere generale;
2.
incontro propedeutico alla revisione
con i rappresentanti di Farmindustria finalizzato all’approfondimento di
questioni generali e al tema dell’informazione sui farmaci;
3.
presentazione e discussione del
documento elaborato dalla CUF «Revisione delle Note» con tutti i rappresentanti
delle associazioni e delle istituzioni sopra indicate, prima della adozione del
provvedimento definitivo.
Le novità
La revisione delle note CUF ha
assunto nel tempo una modificazione sia scientifica che culturale.
Originariamente pensate come
strumento di governo della spesa, le note sono progressivamente diventate
strumento per assicurare la appropriatezza di impiego dei farmaci e per
migliorare le strategie assistenziali.
L’attuale revisione delle note apre
una “Terza fase” nel senso che alcune Note vengono collegate a progetti di
ricerca di “outcome – research”, legando quindi assistenza e ricerca per fare
in modo che la pratica di medicina generale diventi parte strutturale del
processo regolatorio.
L’esempio più emblematico di tale
cambiamento è rappresentata dalla Nota 13 che introduce il criterio della
adozione delle carte di rischio cardiovascolare ai fini della rimborsabilità
dei farmaci, con l’obiettivo di individuare il rischio cardiovascolare assoluto
in ogni singolo paziente e di istituire una adeguata strategia preventiva che
colleghi stili di vita e terapie farmacologiche.
Si consolida in questo modo una
metodologia che è già stata applicata con successo ai farmaci per il morbo di
Alzheimer (Progetto CRONOS), all’impiego di interferone e ribavirina per
l’epatite C (Progetto IMPROVE) e all’uso dei farmaci biologici nell’artrite
rematoide (Progetto ANTARES).
Questa terza revisione delle Note CUF
contiene cinque nuove note (Nota 9 bis – sindromi coronariche acute, Nota 79
bis – ormoni paratiroidei, Nota 85 – farmaci per il morbo di Alzheimer, Nota 87
– farmaci per l’incontinenza urinaria, Nota 89 – antistaminici), mentre tre
Note sono state eliminate (Nota 48 bis- ranitidina bismuto, Nota 55 bis –
aminoglicosidi inseriti nella Nota 55, nota 58 – ossigeno terapeutico in attesa
di un provvedimento specifico).
Le note complessivamente sono 41 e il
contenuto regolatorio e scientifico di alcune di esse risulta profondamente
modificato.
Programma di verifica e
formazione
L’impatto dell’applicazione del sistema
delle note nell’ambito della medicina generale è sottoposto a un programma di
verifica, attraverso il monitoraggio delle prescrizioni nell’ambito
dell’Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali (OSMED).
E’ auspicabile che sia programmata, a
livello regionale e locale, un’attività di formazione sulla corretta
applicazione delle note rivolta ai medici di medicina generale, ospedalieri e
ai farmacisti, con l’obiettivo di promuovere comportamenti appropriati e
uniformi, fra i diversi settori del SSN e in particolare dei medici ospedalieri
e degli specialisti.
Le note rispecchiano gli orientamenti che risultano
appropriati nell’impiego della maggior parte dei medicinali. Tuttavia, la
variabilità delle patologie può determinare l’inapplicabilità di una nota al
singolo paziente. In questi casi gli organismi della ASL, nella loro funzione
di analisi e verifica, dovrebbero adottare un atteggiamento flessibile
prendendo in considerazione non tanto il singolo caso quanto la globalità delle
applicazioni in un dato contesto.
NOTE AIFA
2004
Sommario
Note pag. Note pag.
Nota 1
|
Gastroprotettori:
-
misoprostolo
-
esomeprazolo
-
lansoprazolo
-
omeprazolo
-
pantoprazolo
-
rabeprazolo
|
La
prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti a alto rischio:
-
per la
prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore:
§
in trattamento cronico con FANS non selettivi
(non con COXIB);
§
in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi.
Si considerano soggetti ad alto rischio i soggetti:
§
con storia di pregresse emorragie digestive o di
ulcera peptica non guarita con terapia eradicante;
§
in concomitante terapia con anticoagulanti o
cortisonici.
Non giustifica
il ricorso alla gastroprotezione la sola presenza di uno o più dei seguenti
fattori:
·
la terapia con ASA di soggetti non a rischio;
·
l’età > 65 anni;
·
la presenza di infezione da Helicobacter pylori (per la quale è indicato il trattamento
eradicante).
Gli
inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48, ed il
misoprostolo non sono rimborsati quando prescritti in associazione con i
COXIB.
|
Motivazioni e criteri applicativi
È noto come il trattamento cronico con i FANS possa
determinare un aumentato rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze
gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per
una complicanza grave è stimato fra l’1 e il 2% per anno, e aumenta fino a 4-5
volte nelle categorie a rischio sopra specificate; il rischio è particolarmente
elevato se i FANS sono associati ad anticoagulanti (1).
Data la rilevanza clinica della tossicità gastroduodenale indotta dai
FANS, numerosi sono stati gli studi che hanno valutato l’efficacia di una
“gastroprotezione” utilizzando gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo)
e gli anti secretivi (inibitori di pompa e H2 –antagonisti).
Misoprostolo
L’efficacia del misoprostolo nel ridurre l’incidenza delle complicanze
gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) della gastropatia da FANS
è stata dimostrata in uno studio (MUCOSA trial)
di grandi dimensioni (8.853 pazienti) che ha documentato una riduzione del 40%
di dette complicanze rispetto al placebo (2). Una metanalisi di 24 studi che ha
valutato l’efficacia del misoprostolo non in base alla riduzione delle
complicanze ma solo in base alla riduzione dell’incidenza di ulcere gastriche o
duodenali diagnosticate endoscopicamente ha confermato detta efficacia (NNT =
8) per prevenire un’ulcera gastrica e (NNT = 30) per preveniore un’ulcera
duodenale.
Il misoprostolo somministrato alla dose di 800 mg ha però una tollerabilità scarsa (dispepsia, dolore addominale,
diarrea) e nel trial mucosa (2) i pazienti che sospendevano
il trattamento per disturbi gastrointestinali erano più numerosi fra quelli
trattati con misoprostolo più FANS (27,4%) che fra quelli trattati con FANS più
placebo (20,1% p<0,001).
Inibitori della pompa protonica
Numerosi studi hanno dimostrato che nei soggetti
trattati con FANS, dosi standard di inibitori della pompa protonica riducono
significativamente l’incidenza di ulcere gastriche e duodenali diagnosticate
all’endoscopia rispetto al placebo (3-6). Due di essi meritano particolare
attenzione. Nel primo l’omeprazolo è stato confrontato con ranitidina (7) e,
nel secondo, con misoprostolo (8) in due trial
con uguale disegno sperimentale. In tutti e due gli studi (ASTRONAUT e OMNIUM trials) venivano studiati soggetti che a
seguito della terapia con FANS presentavano una ulcera peptica o almeno 10
erosioni gastriche o duodenali. Ognuno dei due trial esaminava due fasi: a) la guarigione delle lesioni da FANS
già presenti; e b) la prevenzione della ricomparsa delle lesioni durante
ritrattamento con i FANS. In entrambe le fasi la terapia con l’omeprazolo si è
dimostrata più efficace del farmaco di confronto (rispettivamente, ranitidina e
misoprostolo) sia nel guarire le ulcere sia nel prevenire le recidive.
Detti risultati vanno però valutati con prudenza in quanto entrambi gli
studi presentano limiti metodologici rilevanti quali: 1) la dimostrazione di
maggiore efficacia è basata su parametri surrogati, infatti gli studi hanno
utilizzato come “end-point” terapeutico la riduzione del numero di ulcere
endoscopiche e dei sintomi dispeptici e non delle complicanze gravi che sono il
parametro clinico più rilevante cui mira la profilassi farmacologica: non è
cioè la stessa cosa prevenire un’ulcera visibile alla endoscopia routinaria in
uno studio clinico e prevenire una complicanza grave (emorragia, perforazione,
ostruzione); 2) le dosi utilizzate con i farmaci di riferimento (400 mg/d per il misoprostolo e 300 mg/d per la ranitidina) sono probabilmente
inadeguate; infine, 3) è mancata soprattutto una attenta considerazione alla
presenza o meno nei pazienti trattati di una infezione da H. pylori. Lo stato
di portatore o meno di una tale infezione può, infatti, avere grande rilevanza.
Una recente metanalisi condotta su 16 studi dimostra, infatti, in modo
convincente come sia l’infezione da H. pylori sia l’impiego di FANS
tradizionali possano aumentare il rischio di causare un’ulcera peptica o un
sanguinamento gastrico in modo indipendente, avendo un effetto sinergico
nell’aggravare il rischio di ulcera peptica e sanguinamento quando entrambi i
fattori di rischio sono presenti nello stesso paziente (9).
La superiore efficacia dell’inibitore di pompa rispetto a misoprostolo e
a dosi usuali di H2 bloccanti nel prevenire le ulcere da Fans potrebbe cioè essere in parte solo
apparente e dovuta a una diversa distribuzione dei pazienti con infezione nella
popolazione studiata (10-12).
L’importanza dell’infezione da H. pylori nella strategia di prevenzione
del sanguinamento gastrico causato dai Fans
tradizionali e dall’ASA a basso dosaggio è dimostrato da uno studio recente che
ha rilevato come nei pazienti con infezione da H. pylori e una storia di
sanguinamento gastrico, l’eradicazione dell’infezione da Helicobacter pylori
risulti equivalente all’omeprazolo nel prevenire una recidiva del sanguinamento
gastrico nei pazienti che assumono ASA a basse dosi (probabilità di recidiva
del sanguinamento a sei mesi 1,9% con eradicazione e 0,9% con omeprazolo).
Mentre nei pazienti che assumono naprossene al posto dell’ASA a basse dosi
l’inibitore di pompa risulta più efficace della semplice eradicazione
(probabilità di recidiva del sanguinamento a 6 mesi 18,8% con l’eradicazione e
4,4% con omeprazolo) (13).
Nei pazienti con storia di sanguinamento gastrico e che devono
continuare una profilassi secondaria con ASA a basse dosi l’eradicazione
dell’infezione probabilmente si pone perciò come la strategia profilattica più
conveniente della somministrazione di un inibitore di pompa. Non è chiaro se
l’eradicazione vada comunque eseguita in tutti i pazienti infetti che fanno uso
cronico di FANS tradizionali.
Una metanalisi recente ha dimostrato che il rischio
emorragico da ASA impiegato come antiaggregante è assai basso (una emorragia
ogni 117 pazienti trattati con 50-162 mg/die di ASA per una durata media di 28
mesi) (14). Pertanto, una gastroprotezione farmacologica generalizzata non è
giustificata. I trial considerati
nella metanalisi escludevano però i pazienti ad alto rischio emorragico. In
mancanza di dati relativi a questi pazienti, se si estrapola ad essi l’aumento
di emorragie o ulcere da FANS nei soggetti a rischio (4-5 volte quello di
base), la gastroprotezione nei soggetti a rischio emorragico trattati
“long-term” con ASA potrebbe essere giustificata specie in presenza dei fattori
di rischio più rilevanti (emorragia pregressa e pazienti in trattamento con
anticoagulanti e cortisonici). Nei pazienti con infezione da Helicobacter
pylori risulta indicata l’eradicazione (13). Non è invece appropriato l’uso di
preparazioni “gastroprotette” o tamponate di ASA, che hanno un rischio emorragico
non differente da quello dell’ASA standard (15).
Gli H2-inibitori non sono stati inclusi tra i farmaci indicati per la
prevenzione e il trattamento del danno gastrointestinale da FANS perché in dosi
standard non riducono significativamente l’incidenza delle ulcere gastriche
(3), che sono le più frequenti fra quelle da FANS (16) anche se hanno efficacia
pressochè uguale a quella del misoprostolo sulle ulcere duodenali. Una
revisione non sistematica del danno gastrointestinale da FANS non raccomanda gli
H2 – inibitori per la prevenzione dei danni gastrointestinali da FANS; li
ammette per la terapia delle ulcere previa sospensione dei FANS, ma non se si
seguitano i FANS (17). I dati clinici citati non possono essere applicati ai
COXIB.
Va segnalato come in uno studio in pazienti con storia di sanguinamento
gastrico recente, il trattamento per sei mesi con omeprazolo più diclofenac si
sia dimostrato egualmente efficace rispetto al celecoxib nel prevenire la
ricorrenza del sanguinamento gastrico (18).
Al momento non vi sono ulteriori dati sulla letteratura scientifica
internazionale che documentino un’efficacia nella gastroprotezione con
misoprostolo e/o inibitori della pompa protonica nei confronti del danno
gastrointestinale da COXIB.
Bibliografia
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treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J Gastroenterol 1998; 93:
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SPECIALITà MEDICINALI
PRINCIPIO ATTIVO ESOMEPRAZOLO A02BC05
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
AXAGON 14 CPR GASTRORESISTENTI DA 40 35035563 SIMESA S.P.A.
MG IN BLISTER AL/AL
AXAGON 14 CPR GASTRORESISTENTI DA 20 35035157 SIMESA S.P.A.
MG
IN BLISTER AL/AL
ESOPRAL 14 CPR
GASTRORESISTENTI IN 35433022 BRACCO S.P.A.
BLISTER DA 20 MG
ESOPRAL 14
CPR GASTRORESISTENTI IN 35433174 BRACCO S.P.A.
BLISTER DA 40 MG
LUCEN 14 CPR RIVESTITE CON FILM IN 35367263 ISTITUTO
BLISTER DA 20 MG FARMACOBIOLOGIC
O MALESCI S.P.A.
LUCEN 14 CPR RIVESTITE CON FILM IN 35367414 ISTITUTO
BLISTER DA 40 MG FARMACOBIOLOGIC
O MALESCI S.P.A.
NEXIUM 14 CPR RIVESTITE CON FILM IN 34972265 ASTRAZENECA
BLISTER DA 20 MG S.P.A.
NEXIUM 14 CPR RIVESTITE CON FILM IN 34972416 ASTRAZENECA
BLISTER DA 40 MG S.P.A.
PRINCIPIO ATTIVO LANSOPRAZOLO
* A02BC03
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
LANSOX "
15 MG COMPRESSE 28600070 TAKEDA ITALIA
ORODISPERSIBILI
" 14 COMPRESSE FARMACEUTICI
S.P.A.
LANSOX "30 MG CAPSULE RIGIDE" 14 CAPSULE 28600017 TAKEDA ITALIA
FARMACEUTICI
S.P.A.
LANSOX " 30 MG COMPRESSE 28600094 TAKEDA ITALIA
ORODISPERSIBILI
" 14 COMPRESSE FARMACEUTICI
S.P.A.
LANSOX "15 MG CAPSULE RIGIDE" 14 CAPSULE 28600029 TAKEDA ITALIA
FARMACEUTICI
S.P.A.
LIMPIDEX " 15 MG COMPRESSE 28755078 SIGMA-TAU
ORODISPERSIBILI
" 14 COMPRESSE INDUSTRIE
FARMACEUTICHE
RIUNITE
SPA
LIMPIDEX "
30 MG COMPRESSE 28755092 SIGMA-TAU
ORODISPERSIBILI
" 14 COMPRESSE INDUSTRIE
FARMACEUTICHE
RIUNITE
SPA
LIMPIDEX "15 MG CAPSULE
RIGIDE" 14 CAPSULE 28755027 SIGMA-TAU
INDUSTRIE
FARMACEUTICHE
RIUNITE
SPA
LIMPIDEX "30 MG CAPSULE
RIGIDE" 14 CAPSULE 28755015 SIGMA-TAU
INDUSTRIE
FARMACEUTICHE
RIUNITE
SPA
ZOTON " 15 MG
COMPRESSE 28775070 WYETH LEDERLE
ORODISPERSIBILI
" 14 COMPRESSE S.P.A.
ZOTON "30 MG
CAPSULE" 14 CAPSULE 28775017 WYETH LEDERLE
S.P.A.
ZOTON "15 MG CAPSULE" 14 CAPSULE 28775029 WYETH LEDERLE
S.P.A.
ZOTON " 30 MG
COMPRESSE 28775094 WYETH LEDERLE
ORODISPERSIBILI
" 14 COMPRESSE S.P.A.
PRINCIPIO
ATTIVO MISOPROSTOLO A02BB01
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
CYTOTEC "200 MCG
COMPRESSE"50 26488015 CONTINENTAL
COMPRESSE PHARMA
INC
MISODEX "200 MCG
COMPRESSE" 50 27307014 MONSANTO
COMPRESSE HOLDING
GMBH
PRINCIPIO
ATTIVO OMEPRAZOLO
* A02BC01
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
ANTRA "10 MG CAPSULE RIGIDE A RILASCIO 28245114 ASTRAZENECA
MODIFICATO"
14 CAPSULE S.P.A.
ANTRA "20 MG CAPSULE A RILASCIO 28245090 ASTRAZENECA
MODIFICATO"
14 CAPSULE S.P.A.
LOSEC "20
MG CAPSULE RIGIDE A RILASCIO 26804106 ASTRAZENECA AB
MODIFICATO"
14 CAPSULE
LOSEC "10
MG CAPSULE A RILASCIO 26804082 ASTRAZENECA AB
MODIFICATO"
14 CAPSULE
MEPRAL "10 MG CAPSULE RIGIDE A RILASCIO 26783086 BRACCO S.P.A.
MODIFICATO"
14 CAPSULE
MEPRAL "20 MG CAPSULE RIGIDE A RILASCIO 26783098 BRACCO S.P.A.
MODIFICATO"
14 CAPSULE
OMEPRAZEN "10 MG CAPSULE
RIGIDE A RILASCIO 26803080 ISTITUTO
MODIFICATO"
14 CAPSULE FARMACOBIOLOGIC
O
MALESCI S.P.A.
OMEPRAZEN "20
MG CAPSULE RIGIDE A RILASCIO 26803104 ISTITUTO
MODIFICATO"
14 CAPSULE FARMACOBIOLOGIC
O
MALESCI S.P.A.
PRINCIPIO ATTIVO PANTOPRAZOLO* A02BC02
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
PANTECTA
14
COMPRESSE GASTRORESISTENTI 31834094 ABBOTT S.P.A.
20 MG IN FLACONE
PANTOPAN 14 COMPRESSE
GASTRORESISTENTI 31835097 PHARMACIA ITALIA
20 MG IN
FLACONE S.P.A.
PANTORC 14 CPR GASTRORESISTENTI
20 MG 31981119 ALTANA PHARMA
FLACONE SPA
PEPTAZOL 14 COMPRESSE
GASTRORESISTENTI 31111091 RECORDATI
20 MG IN
FLACONE
INDUSTRIA
CHIMICA
FARMACEUTICA
S.P.A.
|
PANTECTA
|
14 COMPRESSE GASTRORESISTENTI 20 MG IN BLISTER
|
031834029
|
ABBOTT SpA
|
|
PANTECTA
|
14 COMPRESSE GASTRORESISTENTI IN BLISTER AL/AL
DA 40 MG
|
031834296
|
ABBOTT SpA
|
|
PANTOPAN
|
14 COMPRESSE GASTRORESISTENTI 20 MG IN BLISTER
|
031835022
|
PHARMACIA ITALIA SpA
|
|
PANTOPAN
|
14 COMPRESSE DA 40 MG IN BLISTER AL/AL
|
031835287
|
PHARMACIA ITALIA SpA
|
|
PANTORC
|
14 CPR GASTRORESISTENTI 20 MG BLISTER
|
031981044
|
ALTANA PHARMA SpA
|
|
PANTORC
|
14 COMPRESSE GASTRORESISTETI DA 40 MG IN
BLISTER AL/AL
|
031981311
|
ALTANA PHARMA SpA
|
|
PEPTAZOL
|
14 COMPRESSE GASTRORESISTENTI 20 MG IN BLISTER
|
031111026
|
RECORDATI SpA
|
|
PEPTAZOL
|
14 COMPRESSE GASTRORESISTENTI DA 40 MG IN
BLISTER AL/AL
|
031111293
|
RECORDATI SpA
|
PRINCIPIO ATTIVO RABEPRAZOLO
* A02BC
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
PARIET 1 BLISTER 14 CPR 34216022 JANSSEN CILAG
GASTRORESISTENTI 10 MG S.P.A.
PARIET 1 BLISTER AL/AL 14 CPR 34216186 JANSSEN CILAG
GASTRORESISTENTI
20 MG S.P.A.
Nota 2
|
Acidi biliari:
-
chenourso-desossicolico
-
taurourso-desossicolico
-
urso-desossicolico
|
La prescrizione nelle
epatopatie croniche colestatiche a carico del SSN è limitata ai pazienti
affetti da:
-
cirrosi
biliare primitiva;
-
colangite
sclerosante primitiva;
-
colestasi
associata alla fibrosi cistica o intraepatica familiare;
-
calcolosi
colesterinica.
La prescrizione di acidi biliari non è rimborsata dal SSN per il
trattamento della semplice dispepsia.
Il trattamento con acidi biliari non è rimborsato nei pazienti con
epatite cronica virale ed in quelli con coliche ravvicinate o gravi per i
quali è indicata la colecistectomia.
|
Motivazioni e
criteri applicativi
Le prime tre indicazioni si riferiscono a
epatopatie croniche nelle quali modificazioni quali‑quantitative della
funzione biligenetica hanno un ruolo patogenetico molto importante,
determinando alterazioni anatomiche e funzionali del fegato (epatopatie
colestatiche). L’impiego degli acidi urso- e taurourso‑desossicolico
nelle epatopatie croniche colestatiche è limitato a quelle per le quali si
trovano in letteratura evidenze di efficacia terapeutica in termini di
miglioramenti anatomici, clinici e di sopravvivenza significativi o, nel caso
di malattie prive di altre terapie utili, anche marginali. Tali evidenze, non
univoche (1) ma nettamente prevalenti (2-5) per la cirrosi biliare primitiva
(l’acido ursodesossicolico è stato recentemente approvato per la terapia di
questa malattia dalla Food and Drug
Administration), sono meno chiare ma non inesistenti per le altre
epatopatie colestatiche in nota (5-7). Le sperimentazioni controllate e
randomizzate hanno invece dimostrato che l’acido ursodesossicolico non è
efficace nelle epatiti croniche virali, nelle quali non favorisce
l’eliminazione dell’RNA del virus C e non migliora le lesioni istologiche
(5,8-10).
La calcolosi colesterinica potenzialmente
trattabile con acidi biliari è caratterizzata da calcoli singoli o multipli
(diametro uguale o inferiore a 1 cm), radiotrasparenti, con colecisti
funzionante, pazienti non obesi con sintomatologia modesta (coliche non molto
frequenti o severe). Altra indicazione è la presenza in colecisti di frammenti
di calcoli post-litotripsia.
Nella colelitiasi, la terapia con sali biliari
ottiene la dissoluzione dei calcoli solo in una parte dei pazienti, variabile
in relazione a fattori diversi (dimensioni dei calcoli, funzionalità della
colecisti, ecc.); è seguita frequentemente dalla formazione di nuovi calcoli
(50-60% a 5 anni) (11); non trova indicazione nei pazienti con coliche
ravvicinate o severe, per i quali è necessaria la colecistectomia. Bisogna
anche considerare che l’alternativa chirurgica, laparoscopica o con
minilaparotomia, è risolutiva e a basso rischio. Si ritiene opportuno limitare
l’uso dei sali biliari ai pazienti con caratteristiche definite “ottimali” per
la dissoluzione dei calcoli, che raggiunge in questi casi percentuali fra il
48% e il 60% (12). Le caratteristiche sopra ricordate sono presenti in circa il
15% dei pazienti (11).
Bibliografia
1. Goulis J, et al. Randomised controlled trial of ursodeoxycholic acid therapy in
primary biliary cirrhosis: a meta-analysis. Lancet 1999;354:1053-60.
2. Poupon R, et al. Combined analysis of
randomized controlled trial of
Ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1997;113:884-90.
3. Combes B, et al. The effect of
ursodeoxycholic acid on the florid duct lesion of primary biliary cirrhosis. Hepatology 1999;30:602-5.
4. Lindor KD, Dickson ER.
Management of primary biliary cirrhosis. In: Schiff’s diseases of the liver.
8th ed. Lippincott Williamds et Wilkins, 1999: Ch. 25.
5 .Beuers U, et al. Ursodeoxycholic acid in
cholestasis: potential mechanisms of action and therapeutic applications. Hepatology 1998;28:1449-53.
6. Lindor KD, et al.
Ursodiol for primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1997;336:691-5.
7. Colombo C, et al. Ursodeoxycholic acid for
liver disease associated with cystic fibrosis : a double-blind, multicenter trial. Hepatology 1996;23:1484-90.
8. Boucher E, et al. Interferon and
ursodeoxycholic acid combined therapy in the treatment of chronic viral C
hepatitis: results from a controlled clinical trial in 8 patients. Hepatology 1995;21:322-7.
9. Angelico M, et al. Recombinant
interferon-alpha and ursodeoxycholic acid versus interferon alpha alone in the
treatment of chronic hepatitis C: a randomized clinical trial with long-term follow up. Am J Gastroenterol 1995;90:263-9.
10. Bellentani S, et al.
Ursodiol in the long-term treatment of chronic hepatitis: a double-blind
multicenter trial. J Hepatol 1993;19:459-64.
11. Strasberg SM, et al.
Cholecystolithiasis: lithotherapy for the 90s. Hepatology 1992;16:820-39.
12. May GR, et al. Efficacy
of bile acid therapy for gallstone dissolution: a meta-analysis of randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:139-48.
SPECIALITà MEDICINALI
PRINCIPIO ATTIVO ACIDO CHENOURSODESOSSICOLICO* A05AA49
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
BILENOR "250 MG CAPSULE
RIGIDE" 30 26567026 SCHWARZ PHARMA
CAPSULE
S.P.A
PRINCIPIO ATTIVO ACIDO TAUROURSODESOSSICOLICO* A05AA
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
TAURO "150
MG CAPSULE RIGIDE" 20 26772020 TEOFARMA S.R.L.
CAPSULE
TAURO "250 MG CAPSULE RIGIDE" 20 26772032 TEOFARMA S.R.L.
CAPSULE
TUDCABIL "150 MG CAPSULE
RIGIDE" 20 26707024 PHARMACIA ITALIA
CAPSULE
S.P.A.
TUDCABIL "250 MG CAPSULE
RIGIDE" 20 26707036 PHARMACIA ITALIA
CAPSULE
S.P.A.
PRINCIPIO
ATTIVO ACIDO
URSODESOSSICOLICO * A05AA02
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
ACIDO URSODESOSSICOLICO "450 MG COMPRESSE A
RILASCIO 33090034 RATIOPHARM GMBH
PROLUNGATO"
20 COMPRESSE A
RILASCIO
PROLUNGATO
ACIDO URSODESOSSICOLICO "450 MG COMPRESSE A
RILASCIO 33512017 EG S.P.A.
PROLUNGATO"
20 COMPRESSE A
RILASCIO
PROLUNGATO
ACIDO URSODESOSSICOLICO "450 MG CAPSULE A RILASCIO 33674033 PLIVA PHARMA
PROLUNGATO"
20 CAPSULE A S.P.A.
RILASCIO
PROLUNGATO
ACIDO URSODESOSSICOLICO "450 MG CAPSULE A RILASCIO 34317038 DOROM S.R.L.
MODIFICATO"
20 CAPSULE A RILASCIO
MODIFICATO
ACIDO URSODESOSSICOLICO "450 MG CAPSULE A RILASCIO 33942032 TEVA PHARMA
MODIFICATO"
20 CAPSULE A RILASCIO ITALIA
S.R.L.
MODIFICATO
ACIDO URSODESOSSICOLICO "300 MG COMPRESSE" 20
COMPRESSE 33094020 MERCK GENERICS
ITALIA
S.P.A.
ACIDO URSODESOSSICOLICO "300 MG CAPSULE
RIGIDE"20 28746016 ANGENERICO
CAPSULE
S.P.A.
ACIDO URSODESOSSICOLICO "300 MG CAPSULE
RIGIDE" 20 34317014 DOROM S.R.L.
CAPSULE
ACIDO URSODESOSSICOLICO "300 MG CAPSULE
RIGIDE" 20 33942018 TEVA PHARMA
CAPSULE
ITALIA
S.R.L.
ACIDO URSODESOSSICOLICO "300 MG CAPSULE
RIGIDE" 20 33674019 PLIVA PHARMA
CAPSULE
S.P.A.
ACIDO URSODESOSSICOLICO "300 MG CAPSULE
RIGIDE" 20 33512031 EG S.P.A.
CAPSULE
ACIDO URSODESOSSICOLICO "150 MG COMPRESSE" 20
COMPRESSE 33094018 MERCK GENERICS
ITALIA
S.P.A.
ACIDO URSODESOSSICOLICO "300 MG COMPRESSE" 20
COMPRESSE 33090010 RATIOPHARM GMBH
BILIEPAR 20
CAPSULE 150 MG
26078016 I.BIR.N -ISTITUTO
BIOTERAPICO
NAZIONALE
S.R.L.
BILIEPAR 20 CAPSULE 300 MG 26078028 I.BIR.N -ISTITUTO
BIOTERAPICO
NAZIONALE
S.R.L.
BILIEPAR "450 MG CAPSULE
RIGIDE A RILASCIO 26078042 I.BIR.N -ISTITUTO
CONTROLLATO"
20 CAPSULE BIOTERAPICO
NAZIONALE
S.R.L.
COLEDOS 30 CAPSULE 300 MG 24974038 PROSPA ITALIA
S.R.L.
DESOCOL "300 MG CAPSULE
RIGIDE" 20 27556024 LAMPUGNANI
CAPSULE
FARMACEUTICI
SPA
DESOXIL 20
COMPRESSE 300 MG
28336028 LABORATORI
PRODOTTI
FARMACEUTICI
BONISCONTRO
E
GAZZONE
S.R.L.
DESOXIL "450 MG COMPRESSE
A RILASCIO 28336042 LABORATORI
PROLUNGATO"20
COMPRESSE PRODOTTI
FARMACEUTICI
BONISCONTRO
E
GAZZONE
S.R.L.
DESOXIL 20 COMPRESSE 150
MG 28336016 LABORATORI
PRODOTTI
FARMACEUTICI
BONISCONTRO
E
GAZZONE
S.R.L.
DEURSIL "150
MG CAPSULE RIGIDE" 20 23605076 SANOFI-SYNTHELA
CAPSULE RIGIDE BO
S.P.A.
DEURSIL "225 MG CAPSULE
RIGIDE A RILASCIO 23605153 SANOFI-SYNTHELA
PROLUNGATO"
20 CAPSULE RIGIDE A BO
S.P.A.
RILASCIO
PROLUNGATO
DEURSIL "300 MG CAPSULE
RIGIDE" 20 23605114 SANOFI-SYNTHELA
CAPSULE
RIGIDE
BO
S.P.A.
DEURSIL "450
MG CAPSULE RIGIDE A RILASCIO 23605138 SANOFI-SYNTHELA
PROLUNGATO"
20 CAPSULE RIGIDE A BO
S.P.A.
RILASCIO
PROLUNGATO
DISSOLURSIL "300 MG
CAPSULE" 20 CAPSULE 34219016 FARMA UNO S.R.L.
DISSOLURSIL "450 MG CAPSULE A
RILASCIO 34219030 FARMA UNO S.R.L.
PROLUNGATO"
20 CAPSULE RILASCIO
PROLUNGATO
FRAURS 20 CAPSULE 150 MG 27567027 FRANCIA
FARMACEUTICI
INDUSTRIA
FARMACO
BIOLOGICA
S.R.L.
FRAURS 20 CAPSULE 300 MG 27567039 FRANCIA
FARMACEUTICI
INDUSTRIA
FARMACO
BIOLOGICA
S.R.L.
LENTORSIL 20 CAPSULE 450 MG 28708028 ITALFARMACO
S.P.A.
LITOFF 20 COMPRESSE RILASCIO
28404022 FARMACEUTICI
CONTROLLATO 450
MG CABER
S.P.A.
LITOFF 20
COMPRESSE 300 MG
28404010 FARMACEUTICI
CABER S.P.A.
LITURSOL "150
MG COMPRESSE"20 COMPRESSE 24615078 CRINOS S.P.A.
LITURSOL "300 MG
COMPRESSE"20 COMPRESSE 24615080 CRINOS S.P.A.
LITURSOL "450 MG CAPSULE
RIGIDE A RILASCIO 24615092 CRINOS S.P.A.
PROLUNGATO"
20 CAPSULE
URDES "300 MG COMPRESSE"20 COMPRESSE 26893040 ERREKAPPA
EUROTERAPICI
S.P.A.
URDES "450 MG COMPRESSE 26893053 ERREKAPPA
GASTRORESISTENTI"
20 COMPRESSE EUROTERAPICI
S.P.A.
URDES "225 MG
COMPRESSE 26893065 ERREKAPPA
GASTRORESISTENTI"
20 COMPRESSE EUROTERAPICI
S.P.A.
URDES "150 MG
COMPRESSE"20 COMPRESSE 26893038 ERREKAPPA
EUROTERAPICI
S.P.A.
URSACOL "300 MG
COMPRESSE" 20 COMPRESSE 23630066 ZAMBON ITALIA
S.R.L.
URSACOL "150 MG
COMPRESSE" 20 COMPRESSE 23630039 ZAMBON ITALIA
S.R.L.
URSILON "225 MG CAPSULE
RIGIDE A RILASCIO 24173066 ISTITUTO
PROLUNGATO"
20 CAPSULE BIOCHIMICO
ITALIANO
GIOVANNI
LORENZINI SPA
URSILON "450 MG CAPSULE
RIGIDE A RILASCIO 24173054 ISTITUTO
PROLUNGATO"
20 CAPSULE BIOCHIMICO
ITALIANO
GIOVANNI
LORENZINI SPA
URSILON 20 CAPSULE 300 MG 24173080 ISTITUTO
BIOCHIMICO
ITALIANO
GIOVANNI
LORENZINI SPA
URSOBIL "300
MG COMPRESSE" 20 COMPRESSE 24444123 ISTITUTO
BIOLOGICO
CHEMIOTERAPICO
S.P.A.
URSOBIL 20 CAPSULE 150 MG 24444034 ISTITUTO
BIOLOGICO
CHEMIOTERAPICO
S.P.A.
URSOBIL SCIROPPO FLACONE 200
ML 24444111 ISTITUTO
BIOLOGICO
CHEMIOTERAPICO
S.P.A.
URSOBIL "250
MG" SCATOLA 30 CPS GELATINA 24444109 ISTITUTO
DURA 250 MG BIOLOGICO
CHEMIOTERAPICO SPA
URSOBIL "150 MG"
SCATOLA 40 CPS GELATINA 24444097 ISTITUTO
DURA 150 MG BIOLOGICO
CHEMIOTERAPICO
S.P.A.
URSOBIL 20 CAPSULE 250 MG 24444059 ISTITUTO
BIOLOGICO
CHEMIOTERAPICO
S.P.A.
URSOBIL HT "450 MG CAPSULE
RIGIDE A RILASCIO 29038027 ISTITUTO
MODIFICATO"20
CAPSULE BIOLOGICO
CHEMIOTERAPICO
S.P.A.
URSODAMOR "150 MG
COMPRESSE" 20 COMPRESSE 26328017 FARMACEUTICI
DAMOR
S.P.A.
URSODAMOR "300"
20 COMPRESSE 300 MG 26328029 FARMACEUTICI
DAMOR
S.P.A.
URSODIOL "300
MG CAPSULE RIGIDE" 20 28366019 BIOPROGRESS
CAPSULE
PHARMA
S.P.A.
URSODIOL "450 MG CAPSULE A
RILASCIO 28366033 BIOPROGRESS
PROLUNGATO"
20 CAPSULE PHARMA
S.P.A.
URSOFALK "S.R." 20
CAPSULE 450 MG 26074043 DR. FALK PHARMA
GMBH
URSOFALK 20
CAPSULE 150 MG 26074029 DR. FALK PHARMA
GMBH
URSOFALK 20
CAPSULE 300 MG 26074031 DR. FALK PHARMA
GMBH
URSOFLOR "RETARD" 20
COMPRESSE RITARDO 26073039 SO.SE.PHARM
450 MG
S.R.L.
SOCIETA' DI
SERVIZIO
PER
L'INDUSTRIA
FARMACEUTICA
ED
AFFINI
URSOFLOR 20 CAPSULE 150 MG 26073015 SO.SE.PHARM
S.R.L.
SOCIETA' DI
SERVIZIO
PER
L'INDUSTRIA
FARMACEUTICA
ED
AFFINI
URSOFLOR 20 CAPSULE 300 MG 26073027 SO.SE.PHARM
S.R.L.
SOCIETA' DI
SERVIZIO
PER
L'INDUSTRIA
FARMACEUTICA
ED
AFFINI
URSOLAC "300" 20
CAPSULE 300 MG 28931018 BIOMEDICA
FOSCAMA
INDUSTRIA
CHIMICO
FARMACEUTICA
S.P.A.
URSOLAC "RETARD" 20
CAPSULE RILASCIO 28931032 BIOMEDICA
CONTROLLATO 450 MG FOSCAMA
INDUSTRIA
CHIMICO
FARMACEUTICA
S.P.A.
URSOLISIN 20 CAPSULE 300 MG 25430101 MAGIS
FARMACEUTICI
S.P.A.
URSOLISIN 20 CAPSULE 150 MG 25430063 MAGIS
FARMACEUTICI
S.P.A.
|
Enzimi pancreatici:
-
pancrelipasi
|
La prescrizione a carico del
SSN è consentita nei pazienti in una delle seguenti condizioni comportanti
maldigestione e malassorbimento di grassi e proteine:
-
insufficienza
pancreatica esocrina conseguente a pancreatite cronica;
-
pancreasectomia;
-
neoplasie
del pancreas;
-
fibrosi
cistica.
La prescrizione di enzimi pancreatici non è rimborsata dal SSN per il trattamento della
semplice dispepsia.
|
Motivazioni e
criteri applicativi
La supplementazione orale con enzimi pancreatici si
rende necessaria per compensare la ridotta o assente secrezione causata da
varie malattie del pancreas con maldigestione e malassorbimento di grassi e
proteine.
L’acidità gastrica ed il calore possono inattivare
le preparazioni contenenti enzimi pancreatici, che dovrebbero essere assunti
durante i pasti e con bevande non calde. Attualmente le preparazioni
disponibili sono “gastroprotette” per cui non serve associare alla
supplementazione di enzimi pancreatici anche inibitori della secrezione acida
gastrica o antiacidi.
La posologia è regolata sulla base del numero di
scariche alvine, la consistenza e la quantità delle feci riferite dal paziente
che assume la terapia sostitutiva con gli enzimi pancreatici.
Gli enzimi pancreatici possono provocare
irritazione perianale, se assunti in dosaggio eccessivo e periorale e se
trattenuti in cavità orale. Possono anche causare nausea, vomito, gonfiore
addominale e, raramente, iperuricemia ed iperuricosuria.
SPECIALITà MEDICINALI
PRINCIPIO ATTIVO PANCRELIPASI * A09AA02
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
CREON "150 MG CAPSULE RIGIDE A RILASCIO 29018064 SOLVAY
MODIFICATO"
100 CAPSULE PHARMACEUTICAL
S
GMBH
PANCREX "CAPSULE
RIGIDE CONTENENTI 21232071 MIPHARM S.P.A.
MICROGRANULI GASTRORESISTENTI"
100 CAPSULE
|
-
levocarnitina
|
La
prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture
specialistiche delle Aziende Sanitarie, è limitata alle seguenti condizioni:
-
carenza
primaria di carnitina;
-
carenza di
carnitina secondaria a trattamento dialitico.
La prescrizione di levocarnitina non è rimborsata
dal SSN per altre indicazioni autorizzate.
|
Motivazioni e
criteri applicativi
La carnitina è un costituente essenziale
dell’organismo e svolge un ruolo di rilievo nel metabolismo energetico a
livello mitocondriale; il SSN garantisce pertanto la gratuità dell’erogazione
per coloro che hanno carenza primaria di carnitina, evidenziata mediante
dosaggio della carnitina nel plasma o in biopsie muscolari. I valori normali di
carnitina nel plasma sono di circa 25 mmol/L nell’infanzia e di 54 mmol/L nell’età adulta (1); nella pratica clinica viene posta diagnosi di
carenza primaria per livelli ematici inferiori a 2 mmol/L o per concentrazioni tissutali minori del 10-20% rispetto ai
valori normali (2,3).
Una carenza secondaria può verificarsi durante
trattamento dialitico. Sono state pubblicate 3 ricerche (4‑6) (anche se
condotte su un numero limitato di pazienti), in cui è stata dimostrata la
possibilità di ridurre la posologia dell’eritropoietina in circa il 50% dei
casi trattati con 1 grammo di levocarnitina per via endovenosa a fine dialisi.
La levocarnitina può pertanto essere usata in regime ospedaliero anche
domiciliare, quando sia stato ottimizzato l’apporto di ferro, per ridurre la
posologia dell’eritropoietina e per migliorare l’insufficiente risposta alla
terapia con eritropoietina che si verifica in alcuni pazienti. Il trattamento
con levocarnitina dovrebbe essere sospeso se, dopo 4 mesi di terapia, non sia
stato possibile dimostrare una riduzione della posologia dell’eritropoietina.
Bibliografia
1. Bremer J. The role of
carnitine in intracellular metabolism. J
Clin Chem Clin Biochem 1990;28:297-301.
2. Pons R, et al. Primary and secondary
carnitine deficency syndromes. J Clin
Neurol 1995;10(Suppl 2):S8-21.
3. Famularo G, et al. Carnitine deficency:
primary and secondary syndromes. In: De Simone C, Famularo G, eds. Carnitine today. Hidelberg: Springer-Verlag,
1997:119-61.
4. Kletzmayr J, et al. Anemia and carnitine
supplementation in hemodialyzed patients. Kid
Intern 1999;55 (Suppl
9):S93-106.
5. Labonia WD, et al.
L-Carnitine effects on anemia in hemodialyzed patients treated with
erythropoietin. Am J Kidney Dis 1995;26:757-64.
6. Caruso U, et al. Effects of L-Carnitine on
anemia in aged hemodialysis patients treated with recombinant human
erythropoietin: a pilot study. Dial Transplant 1999;27:498-506.
PRINCIPIO ATTIVO LEVOCARNITINA * A16AA01
FARMACO CONFEZIONE AIC DITTA
CARNITENE "2 G/10 ML
SOLUZIONE ORALE" 10 18610079 SIGMA-TAU
CONTENITORI MONODOSE INDUSTRIE
FARMACEUTICHE
RIUNITE
SPA
MIOTONAL "2
G SOLUZIONE ORALE" 10 26322040 FARMACEUTICI
CONTENITORI
MONODOSE DA 10 ML CABER
S.P.A.
|
Antiaggreganti:
-
ticlopidina
|
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:
-
in
associazione all’ASA a basse dosi, in pazienti sottoposti ad angioplastica
coronarica con impianto di stent,
per il mese successivo all’intervento;
-
in
alternativa all’ASA, in pazienti che non possano assumere ASA per pregresse
manifestazioni da ipersensibilità, recidiva di eventi ischemici cerebrali
durante terapia con ASA o ulcera gastroduodenale;
-
nel
trattamento della trombosi della vena centrale della retina.
Nei casi che non
rispondono alle condizioni sopra citate la terapia di scelta è quella con ASA
a basse dosi.
|
Motivazioni e
criteri applicativi
È stato dimostrato che l’associazione tra
ticlopidina e ASA è più efficace della sola aspirina o della terapia
anticoagulante orale nel prevenire la ristenosi delle angioplastiche
coronariche a cui è stato applicato uno stent (1,2).
La ticlopidina esercita un’azione antiaggregante
(con meccanismo differente da quello dell’ASA) che si manifesta nella riduzione
di eventi ischemici in gruppi di pazienti affetti da patologia vascolare in
vari distretti arteriosi. Dal momento che la documentazione scientifica a
favore dell’ASA continua ad essere preponderante (3, 4) rispetto a quella della
ticlopidina e che, alla luce delle indicazioni proposte nelle principali linee-
guida internazionali (5, 8), il rapporto costo-beneficio è decisamente a favore
dell’ASA, è preferibile prescrivere l’ASA a basse dosi a tutti i pazienti per i
quali è indicato un trattamento antiaggregante, riservando la ticlopidina per
coloro che non possono assumere l’ASA per vari motivi.
Prima che la ticlopidina fosse disponibile, la
trombosi subacuta di stent, spesso provocando eventi cardiaci maggiori, era
riportata in 3,5-8,6% dei pazienti. In pazienti ad alto rischio con impianto di
stent Palmaz-Schatz, il trattamento con ticlopidina+aspirina ha ridotto gli end-point cardiaci primari (end-point composto di morte cardiaca,
infarto miocardiaco, bypass coronario e angioplastica ripetuta) dal 6,2%
(terapia anticoagulante standard) all’1,6% (9). L’occlusione degli stent si
verifica nel 5,4% nel gruppo ricevente terapia anticoagulante e nello 0,8% del
gruppo ricevente terapia antiaggregante.
Gli effetti favorevoli della ticlopidina erano
confermati dallo studio STARS (Stent Antithrombotic Regimen Study), che ha
confrontato l’effetto dell’aspirina (325 mg al dì), la combinazione di aspirina
(325 mg al dì) più ticlopidina (500 mg al dì per un mese), e di aspirina (325
mg al dì) più warfarin sugli eventi ischemici precoci. Solo lo 0,5% dei
pazienti assegnati alla terapia aspirina+ticlopidina raggiungeva l’end-point composito primario a 30 giorni
di morte, trombosi angiografica, rivascolarizzazione della lesione trattata, o
infarto miocardio rispetto a 3,6% dei pazienti assegnati alla sola aspirina e
il 2,7% dei pazienti assegnati a aspirina+warfarin. I risultati dello studio
suggeriscono che il pretrattamento di 24 ore con ticlopidina permette una più
efficace inibizione dell’attivazione piastrinica rispetto alla più breve durata
di trattamento (10). Una grave leucopenia, spesso reversibile all’interruzione
del trattamento, è la complicanza principale (circa dell’1% dei pazienti) del
trattamento con ticlopidina (11). Si può verificare anche la porpora trombotica
trombocitopenica (11).
Il rischio di alterazioni ematologiche anche gravi,
leucopenia e/o piastrinopenia rende indispensabile nei pazienti trattati con
ticlopidina un monitoraggio periodico dell’emocromo citometrico.